■ 주민등록법 시행규칙 [별지 제1호의4서식] <개정 2024. 12. 20.>
주민등록번호	[ ] 변경	신청 취하서
[ ] 이의
※어두운 칸()은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	주민등록번호변경위원회가 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 취하서를 받은 즉시
사건번호
신 청 인	성명	생년월일
주소
취하 사유
「주민등록법 시행령」 제12조의4제4항에 따라 위와 같이 주민등록번호의 변경신청(또는 이의신청)을 취하합니다.
년 월 일
신청인(대리인)	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동ㆍ출장소장	귀하
붙임서류	1.「주민등록법 시행령」제19조제1항의 주민등록증(모바일 주민등록증을 포함합니다)ㆍ여권ㆍ운전면허증이나 행정안전부장관이 정하는 신분증명서(확인 후 돌려드립니다) 2. 대리권을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당) 1부	수수료 없음
처리절차
취하 신청	□	접수 ㆍ 통보	□	접수ㆍ처리
신청인		시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동ㆍ출장소장		주민등록번호변경위원회