■ 주민등록법 시행규칙 [별지 제1호의9서식] <개정 2023. 1. 12.>

기피신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인(대리인)이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

사건번호

신청인

(변경신청인)

성명

생년월일

기피신청 위원

기피신청 이유

소명 방법

「주민등록법 시행령」 제12조의12제2항에 따라 위와 같이 기피신청을 합니다.

년       월       일

신청인(대리인)                           (서명 또는 인)

주민등록번호변경위원회 귀중

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	기피 여부 결정	□	통지
신청인 (변경신청인)		주민등록번호 변경위원회		주민등록번호 변경위원회		신청인 (변경신청인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]