■ 주민등록법 시행규칙 [별지 제1호의10서식] <개정 2019. 2. 8.>
[ ]전입(재등록 포함) [ ]주민등록(신규등록)						신고 사후확인용 자료
※ 하단의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수 번호				신고일					출력일
세대주 인적사항	성명							전화번호
	생년월일(남/여)							휴대전화번호
	주소
전입자 또는 주민등록자	세대주와의 관계		성명		생년월일(남/여)				거주 여부 확인
									[ ]거주				[ ]비거주
									[ ]거주				[ ]비거주
									[ ]거주				[ ]비거주
									[ ]거주				[ ]비거주
									[ ]거주				[ ]비거주
									[ ]거주				[ ]비거주
									[ ]거주				[ ]비거주
									[ ]거주				[ ]비거주
확인자 의견란
(이장ㆍ통장 확인경위 및 의견진술)
「주민등록법 시행령」 제15조 및 같은 법 시행규칙 제4조의2에 따라 전입ㆍ주민등록 신고사항을 확인합니다. 년 월 일
확인자					세대주(원)					(서명 또는 인)
					이장ㆍ통장					(서명 또는 인)
읍ㆍ면ㆍ동장 및 출장소장 귀하
담당 공무원확인		직급					성명				(서명 또는 인)
유의사항
「개인정보 보호법」 제71조에 따라 업무상 알게 된 개인정보를 누설하거나 권한 없이 다른 사람이 이용하도록 제공한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있습니다. 이장ㆍ통장의 정확한 사후확인이 허위 전입신고를 예방할 수 있으므로 적극적이고 성실하게 조사해야 합니다. 세대주(원)의 확인을 받을 수 없는 경우에는 확인자 의견란을 작성해야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]