■ 주민등록법 시행규칙 [별지 제1호의16서식] <신설 2024. 5. 22.>
행정정보 공동이용 사전동의서 ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호 :		접수일시 :
이용사무(목적)	「주민등록법 시행령」 제23조제2항제2호 단서 및 같은 조 제3항에 따라 전입자가 신고인 본인의 배우자 또는 직계혈족인지 여부를 확인
담당공무원 확인서류 (공동이용 대상 본인정보)	가족관계증명서(상세)
정보주체(신고인 본인) 동의사항	○ 본인은 위 사무를 처리하기 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 및 「민원처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구를 통해 이용기관의 담당공무원이 전자적으로 본인에 관한 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. ○ 만일 본인이 위 사항에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 신고인의 가족관계증명서를 제출하여야 합니다.
정보주체(신고인 본인) 인적사항	○ 성명: (서명 또는 인) ○ 주민등록번호: ○ 연락처: ○ 동의일: 년 월 일
읍ㆍ면ㆍ동장 및 출장소장 귀하
유의사항
행정정보 공동이용 사전동의서를 거짓으로 작성한 경우에는 「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]