[별지 제2호서식] <개정 2009.9.10>

제      호

국 외 이 주 신 고  증 명 서

신 고 인 성 명

신고연월일

주            소

이 주 지 역

이 주 자 성 명

주민등록번호

비               고

위        외    명은 「주민등록법」 제19조에 따른 국외이주신고를 마쳤음을 확인합니다.

년      월      일

읍ㆍ면ㆍ동장	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]