[별지 제4호서식] <개정 2009.9.10>

행 정 기 관 명

수신자                     (                        )

(경유)

제목  주민등록증 발급신청서 및 집계표 송부

「주민등록법 시행규칙」제8조에 따라      년   월   일부터     년   월   일까지 신규로 주민등록증을 발급한 사람의 주민등록증 발급신청서와 집계표를 송부합니다.

1. 집계표

계	기 송 부	금 회 송 부	반 송 분 (지문 재채취)
장	장	장	장

2. 주민등록증 발급신청자 명단

인수자 :                           인계자 :

일련번호	주 민 등 록 번 호	성 명	비 고

붙  임 : 주민등록증 발급신청서   장   끝.

발 신 명 의	직인

기안자(직위/직급)   서명           검토자(직위/직급)  서명           결재권자(직위/직급)    서명

협조자(직위/직급)   서명

시행   처리과명-일련번호 (시행일자)       접수   처리과명-일련번호 (접수일자)

우           주소                                                      /  홈페이지 주소

전화  (  )            전송 (  )              /  공무원의 공식 전자우편주소     / 공개구분

210㎜×297㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]