[별지 제12호서식] <개정 2009.9.10>
이해관계 사실확인서 발급대장
발급번호	의뢰일자	의뢰인		이해관계 내용				결재
		법인명 (성명)	사업자등록번호 (주민등록번호)	채무자 (매출자) 성명	채무자(매출자) 주민등록번호	변제기일 (매출입일)	채무금액 (매출입금액)	담당자	과장	부서장
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※ 1. “의뢰인”란에는 개인은 성명과 주민등록번호를 적고, 법인은 법인명과 사업자등록번호를 적습니다. 2. “결재”란의 부서장이란 금융기관의 경우 사업부서의 장을 말하며, 변호사ㆍ법무사ㆍ행정사ㆍ세무사의 경우에는 변호사ㆍ법무사ㆍ행정사ㆍ세무사를 말합니다.
364㎜×257㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]