■ 주민등록법 시행규칙 [별지 제14호의3서식] <개정 2024. 12. 20.>
주민등록표 열람 또는 등·초본 교부 제한 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호			접수일자			처리기간 즉시
※ 열람 또는 등ㆍ초본 교부 제한대상자 (총 명)
신청인과의 관계		성명		주소 또는 주민등록번호
※ 열람 또는 등·초본 교부 제한대상자는 「주민등록법」 제29조제2항제5호 각 목에 해당하는 사람[세대주의 배우자, 세대주의 직계혈족, 세대주의 배우자의 직계혈족, 세대주의 직계혈족의 배우자, 세대원의 배우자(주민등록표 초본에 한정한다), 세대원의 직계혈족(주민등록표 초본에 한정한다)] 중에서 지정할 수 있습니다.
신청인 (본인)	성명 (서명 또는 인)						주민등록번호
	주소 (시ㆍ도) (시ㆍ군ㆍ구)
	연락처
신청인 (세대원 및 직계존비속)	성명 (서명 또는 인)						주민등록번호
	연락처
신청인 (세대원 및 직계존비속)	성명 (서명 또는 인)						주민등록번호
	연락처
신청인 (세대원 및 직계존비속)	성명 (서명 또는 인)						주민등록번호
	연락처
신청인 (세대원 및 직계존비속)	성명 (서명 또는 인)						주민등록번호
	연락처
「주민등록법」 제29조제6항 및 같은 법 시행령 제47조의2제1항에 따라 주민등록표의 열람 또는 등ㆍ초본 교부 제한을 신청합니다. 년 월 일
시장ㆍ군수ㆍ구청장, 읍ㆍ면ㆍ동장 또는 출장소장					귀하

(뒤쪽)
첨부서류	※ 이 신청서를 제출할 때에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 증거서류를 첨부하여 제출해야 합니다. 다만, 제3호에 따른 서류를 제출하는 경우에는 「의료법」 제3조제2항제1호ㆍ제3호에 따른 의료기관이 발급한 진단서나 경찰관서에서 발급한 가정폭력 피해사실을 소명할 수 있는 서류를 함께 제출해야 합니다. 1.「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조에 따라 설치된 가정폭력 관련 상담소의 장 또는 같은 법 제4조의6에 따라 설치된 긴급전화센터의 장이 발급한 상담사실확인서 2.「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제7조에 따라 설치된 가정폭력피해자 보호시설의 장이 발급한 가정폭력피해자 보호시설 입소 확인서 또는 같은 법 제4조의6에 따라 설치된 긴급전화센터의 장이 발급한 긴급피난처 입소 확인서 3.「범죄피해자 보호법」 제7조에 따라 설치된 보호시설의 장이 발급한 상담사실확인서 또는 입소 확인서 4.「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제10조에 따라 설치된 성폭력피해상담소의 장 또는 같은 법 제18조에 따라 설치된 성폭력피해자통합지원센터의 장이 발급한 상담사실확인서 5.「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제12조에 따라 설치된 성폭력피해자보호시설의 장이 발급한 성폭력피해자 보호시설 입소 확인서 6.「한부모가족지원법」제19조에 따라 설치된 일시지원복지시설의 장이 발급한 일시지원복지시설 입소 확인서 7.「노인복지법」제39조의5제2항에 따라 설치된 지역노인보호전문기관의 장이 발급한 상담사실확인서 8.「노인복지법」제39조의19에 따라 설치된 학대피해노인 전용쉼터의 장이 발급한 학대피해노인 전용쉼터 입소 확인서 9.「주민등록법」제7조의4제1항제3호라목에 따른 피해자에 대한 주민등록번호 변경 결정 통지서 10.「아동복지법」 제15조제1항에 따른 보호조치를 실시한 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 발급한 피해아동 보호사실 확인서 11.「아동보호심판규칙」 제3조에 따른 임시조치ㆍ보호처분ㆍ임시보호명령 또는 피해아동보호명령의 결정서의 등본 또는 초본 12.「가정보호심판규칙」제3조에 따른 임시조치ㆍ임시보호명령 또는 피해자보호명령의 결정서의 등본 또는 초본 13.「검찰사건사무규칙」 제103조제1항에 따른 고소ㆍ고발사건 결정결과통지서 14.「검찰사건사무규칙」 제119조제2항에 따른 사건결정결과 증명서 15.「경찰수사규칙」 제97조제2항에 따른 수사결과 통지서 16. 확정된 법원 판결문 사본	수수료 없음
유의사항
1.「가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제5호에 따른 피해자는 같은 법 같은 조 제4호에 따른 가정폭력행위자가 피해자 자신과 주민등록지를 달리하는 경우 「주민등록법」 제29조제2항제5호에 해당하는 사람을 대상자로 지정하여 피해자 본인과 세대원 및 직계존비속의 주민등록표 열람 또는 등ㆍ초본 교부 제한을 신청할 수 있습니다. 2. 주민등록표 열람 또는 등ㆍ초본 교부 제한 신청은 가정폭력 피해자 본인이 읍ㆍ면사무소나 동 주민센터에서 주민등록증(모바일 주민등록증을 포함합니다) 등의 신분증명서와 첨부서류를 함께 제출하고 신청해야 합니다.
작성방법
1.‘신청인’은 도장을 찍는 대신 서명을 할 수 있습니다. 2.‘신청인과의 관계’칸에는 신청인의 가족관계등록부에 등재된 해당 대상자와의 관계를 기재합니다.