[별지 제21호서식] <개정 2009.9.10>
과태료 수납부
행정기관: 출 력 일 자: 페 이 지:
일 련 번 호	접수일자 사유발생일자	신고의무자			신고지연자	위반내용	금 액	납 부 기 한	수 납 일 자		독 촉 장 발부일자	체납처분 일 자	비 고
		성 명	주 소
										364㎜×257㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]