[별지 제22호서식] <개정 2009.9.10>

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보내는 사람

□ □ □ - □ □ □

받는 사람

귀하

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제      호

과 태 료 납 부  독 촉 장

납  부

의무자

성       명

생 년 월 일

주       소

지 연 신 고 사 항

과  태  료  금  액

위의 과태료가 체납되었으니     년   월   일까지 시·군·구 금고(또는 은행, 우체국)에 납부해 주시기 바랍니다. 위 기간 내에 납부하지 않을 때에는 지방세 체납처분의 예에 따라 강제징수하게 됨을 알려드립니다.

년     월      일

시장·군수·구청장	직인

(읍·면·동장)

210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]