[별지 제1호서식] <개정 2026. 5. 6.>
불법 대부행위 등에 사용된 전화번호 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.					(앞 쪽)
접수번호			접수일시
신고인	성명		전화번호
불법 대부행위 등의 유형	[ ] 불법 대부광고
	[ ] 「대부업 등의 등록 및 금융이용자 보호에 관한 법률」 위반(불법ㆍ무등록 대부업, 최고금리 초과 등)에 따른 처벌대상 행위
	[ ] 「채권의 공정한 추심에 관한 법률」 위반(폭행ㆍ협박 등)에 따른 처벌대상 행위
	※ 「대부업 등의 등록 및 금융이용자 보호에 관한 법률」 또는 「채권의 공정한 추심에 관한 법률」 위반의 경우 구체적인 사유를 기재하고 관련 증빙자료를 첨부파일로 함께 제출하여 주시기 바랍니다. ( )
불법 대부행위 등에 사용된 전화번호		불법 대부행위 등에 사용된 전화번호를 발견한 시각 또는 문자 수신 시각		해당 전화번호의 수신 유형
		년 월 일 시 분		[ ]전화 [ ]문자 [ ]우편 [ ]인터넷 [ ]팩스 [ ]전단지 [ ]기타
		년 월 일 시 분		[ ]전화 [ ]문자 [ ]우편 [ ]인터넷 [ ]팩스 [ ]전단지 [ ]기타
「대부업 등의 등록 및 금융이용자 보호에 관한 법률」 제9조의6 및 같은 법 시행령 제6조의5에 따라 불법 대부행위 등에 사용된 전화번호에 대한 시ㆍ도지사, 검찰총장, 경찰청장, 금융감독원장, 서민금융진흥원장 또는 신용회복위원회 위원장의 전기통신역무 제공 중지 요청 업무의 원활한 수행을 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 검찰총장 경찰청장 금융감독원장 서민금융진흥원장 신용회복위원회 위원장 귀하

(뒤 쪽)

개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

시ㆍ도지사, 검찰총장, 경찰청장, 금융감독원장, 서민금융진흥원장 또는 신용회복위원회 위원장은 「대부업의 등록 및 금융이용자 보호에 관한 법률」 제9조의6에 따라 불법 대부행위 등에 사용된 전화번호의 이용중지 요청을 위하여 과학기술정보통신부장관 등에게 아래의 정보를 제공하고 있습니다. 만일 이러한 정보 제공에 동의하지 않을 경우에는 전화번호 이용중지 요청이 제한될 수 있습니다.

[개인정보 수집 및 이용 동의 여부]

수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유ㆍ이용 기간
신고인의 성명, 전화번호, 첨부파일	불법 대부행위 등에 사용된 전화번호 이용중지 조치의뢰를 위한 제보자의 신원확인	수집ㆍ동의일부터 3년

귀하는 위에 기술된 개인정보의 수집ㆍ이용 등 처리에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다. 거부하실 경우 전화번호 이용중지 신고가 제한됩니다.

위와 같은 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까?         ○ 동의함     ○ 동의하지 않음

[개인정보 제3자 제공 동의 여부]

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유ㆍ이용 기간
불법 대부행위 등에 사용된 전화번호 이용중지 대상이 되는 경우 과학기술정보통신부	불법 대부행위 등에 사용된 전화번호 이용중지	신고인의 성명, 전화번호, 첨부파일	제공 후 3년

귀하는 위에 기술된 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다. 거부하실 경우 전화번호 이용중지 신고가 제한됩니다.

위와 같은 개인정보의 제3자 제공에 대해 동의하십니까?         ○ 동의함     ○ 동의하지 않음

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년    월    일

신고인             (서명 또는 인)