■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
원산지증명서 발급대장
※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
1.발급 번호	2.발급일	3.신청자	4.수출신고번호 및 수리일	5.수출자 (생산자)	6.수입자	7.품명	8.품목번호 (HS No.)	9.자유무역 협정명칭	10.원산지 결정기준	11.비고
작 성 방 법
항 목		작 성 내 용
1.발급번호		ㅇ 발급한 원산지증명서상의 발급일련번호를 기재합니다.
2.발급일		ㅇ 발급한 원산지증명서상의 발급일을 기재합니다.
3.신청자		ㅇ 원산지발급신청서상의 신청인의 상호(대표자) 및 사업자등록번호를 기재합니다.
4.수출신고번호 및 수리일		ㅇ 원산지발급신청서상의 수출신고번호 및 수리일을 기재합니다.
5.수출자(생산자)		ㅇ 원산지발급신청서상의 수출자 또는 생산자를 기재합니다.
6.수입자		ㅇ 원산지발급신청서상의 수입자 상호 및 주소(국가)를 기재합니다.
7.품명		ㅇ 발급한 원산지증명서상의 품명을 기재합니다.
8.품목번호(HS No.)		ㅇ 발급한 원산지증명서상의 품목번호(HS No.)를 6단위로 기재합니다.
9.자유무역협정 명칭		ㅇ 해당 원산지증명서의 자유무역협정 명칭을 기재합니다. 예) 체약상대국이 아세안인 경우: 한-아세안 FTA
10.원산지결정기준		ㅇ 해당 수출물품이 충족하는 원산지결정기준(완전생산, 세번변경, 부가가치, 결합기준, 특정공정, 역외가공, 기타)을 기재합니다. 예) 세번변경기준과 부가가치기준이 등 두가지 이상의 원산지결정기준이 동시에 적용되는 경우에 결합기준을 기재합니다.
11.비고		ㅇ 원산지증명서 발급시 특이사항을 기재합니다. - 송품장이 비당사국에서 작성되는 경우: 제3국 송품장 - 제3국에서의 전시를 위해 제3국으로 송부된 경우: 전시물품 - 개성공업지구에서 생산된 경우: 개성공업지구 생산물품 - 원산지증명서의 재발급, 정정발급 또는 소급발급의 경우: 재발급, 정정발급, 소급발급
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]