■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2024. 3. 22.>
원산지증명서 발급(재발급ㆍ정정발급)신청서
※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√“를 기재합니다. (4쪽 중 제1쪽)
※ 세관기재란(For Official Use Only)
신청번호				접수일								처리기간 작성방법 참조
1.신청구분		신규발급 원산지증명서(일반) [ ] (연결원산지증명서) [ ] 재발급( ) [ ] 정정발급( ) [ ] 소급발급(선적 후 발급) [ ]
		신청 사유	재발급			분실 [ ] 도난 [ ] 훼손[ ] 기타( ) [ ]
			정정발급
2.신청인		구분	생산자 [ ] 수출자 [ ] 관세사 [ ] 기타( ) [ ]
		상호(대표자)										사업자등록번호
3.원산지 인증수출자		비해당 [ ] 해당 [ ] (인증번호: )
4.적용 자유무역협정
5.수출자		상호(대표자)										사업자등록번호
		주소										전화/전자우편주소
6.생산자		상호(대표자)										사업자등록번호
		주소										전화/전자우편주소
7.수입자		상호										대표자
		주소(국가)										전화번호
8.수출물품 내역 및 원산지결정기준
수출신고번호(수리일)												본선인도가격(FOB USD)
수출신고필증 란 번호		품목번호 (HS No.)	품명ㆍ 규격		금액(USD)		원산지결정기준										부가가치비율 및 비율계산	원산지 소명서 대체서류
							완전 생산		원산지재료로만 생산	세번 변경	부가 가치	결합기준	특정 공정	역외가공	기타
/							[ ]		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]			[ ]
/							[ ]		[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]			[ ]
9.운송수단/선(편)명			선박 [ ] 항공기 [ ] 기타 [ ] /									10.적재항(출항일)
11.목적국/항구			/									12.포장종류부호/개수				/
13.총중량												14.송품장 번호/발급일				/
15.원산지증명서 특례			제3국 송품장 [ ] 전 시 [ ] 개성공업지구 생산물품 [ ]
「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」 제10조제1항ㆍ제3항(제9항ㆍ제10항ㆍ제12항) 및 제10조의2제2항에 따라 위와 같이 원산지증명서의 발급(재발급ㆍ정정발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ○○세관장(○○상공회의소 회장) 귀 하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(4쪽 중 제2쪽)
첨부서류	신규발급	1. 원산지증명서(일반) 가. 수출신고의 수리필증 사본(증명서발급기관이 수출사실 등을 전산으로 확인할 수 있는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 또는 이를 대신하는 다음 각 목의 구분에 따른 서류 1) 자유무역지역에서 생산된 물품이나 「자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률」 제29조제1항제3호에 따른 반입신고 대상으로서 자유무역지역 안으로 반입된 물품의 경우: 「자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률 시행령」 제19조에 따른 국외반출신고서 사본 2) 개성공업지구에서 생산된 물품의 경우: 「관세법 시행령」제226조에 따른 보세운송신고서 사본 3) 우편물ㆍ탁송품 및 별송품의 경우: 영수증ㆍ선하증권 사본 또는 그 밖에 체약상대국으로 수출하였거나 수출할 것임을 나타내는 서류 나. 송품장 또는 거래계약서 다. 원산지확인서(최종물품에 대한 원산지확인서로서 생산자와 수출자가 다른 경우에 제출합니다) 라. 별지 제4호서식의 원산지소명서 또는 이를 대신하는 다음 각 목의 구분에 따른 서류. 다만, 원산지인증수출자가 생산하여 원산지를 확인한 물품을 원산지인증수출자로부터 공급받아 수출자가 추가 가공 없이 수출하는 물품의 경우에는 원산지소명서의 제출을 생략할 수 있으며, 수출자와 생산자가 다른 경우 생산자는 원산지소명서를 증명서발급기관에 직접 제출할 수 있습니다. 1) 원산지증명서 발급 신청 수출물품이 다음의 어느 하나에 해당하는 경우: 제12조제4항에 따라 관세청장이 원산지확인서로 인정하여 고시하는 서류 가) 최종물품의 생산자와 수출자가 동일한 물품 나) 최종물품의 생산자와 수출자가 다른 물품으로서 최종물품의 생산자로부터 공급받아 수출자가 추가 가공없이 수출하는 물품 2) 관세청장이 제조공정의 특성상 국내에서 제조ㆍ가공한 사실만으로 원산지를 확인할 수 있는 물품으로 인정하여 고시하는 물품: 제13조에 따른 국내제조확인서 또는 국내제조포괄확인서 2. 연결원산지증명서 가. 수출신고의 수리필증 사본(증명서발급기관이 수출사실 등을 전산으로 확인할 수 있는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 또는 이를 대신하는 다음 각 목의 구분에 따른 서류. 이 경우 수출신고 또는 다음 각 목의 신고가 수리(4)의 경우에는 「관세법」 제241조제1항에 따른 수출신고를 해야 하는 경우로 한정합니다)되기 전에 원산지증명서의 발급을 신청한 자는 해당 신고가 수리된 후에 제출할 수 있습니다. 1) 보세구역에 보관된 물품이 반송되는 경우: 「관세법」 제248조에 따른 신고필증 사본(같은 법 제241조에 따른 반송신고를 해야 하는 경우로 한정합니다) 2) 「자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률」 제29조제1항제1호에 따른 반입신고 대상으로서 자유무역지역 안으로 반입된 물품의 경우: 「자유무역지역의 지정 및 운영에 관한 법률 시행령」 제19조에 따른 국외반출신고서 사본 3) 개성공업지구로 반입된 물품의 경우: 「관세법 시행령」제226조에 따른 보세운송신고서 사본 4) 우편물ㆍ탁송품 및 별송품의 경우: 영수증ㆍ선하증권 사본 또는 그 밖에 체약상대국으로 수출하였거나 수출할 것임을 나타내는 서류 나. 송품장 또는 거래계약서 다. 대상물품의 원산지에서 작성ㆍ발급한 원산지증명서 원본(유효기간 이내의 것이어야 합니다) 라. 대상물품에 대한 수입신고필증 사본 또는 관세청장이 이를 대신한다고 인정하여 고시하는 서류 마. 그 밖에 관세청장이 협정에 따른 연결원산지증명서 발급을 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류	수수료 7,000원 (다만, 세관장 발급 시 면제)
	재발급	별도 첨부서류 없음
	정정발급	1. 원산지증명서 원본 또는 사본(원산지증명서 사본을 첨부한 경우에는 정정발급 신청일부터 30일 이내에 원본을 추가로 제출해야 합니다) * 원산지증명서 원본이 전자문서로 발급된 경우로서 해당 원산지증명서를 전자문서 방식으로 정정 발급받으려는 경우에는 원산지증명서 원본 또는 사본의 제출을 생략할 수 있습니다. 2. 정정사유를 입증하는 서류

(4쪽 중 제3쪽)
작 성 방 법
항 목	작 성 내 용	작성례
1.신청구분	ㅇ "신규발급", "재발급", "정정발급" 또는 "소급발급" 중에 해당하는 것에“√”를 기재합니다. ㅇ “신규발급”의 경우 “원산지증명서(일반)”과 “연결원산지증명서” 중에 해당하는 것에 “√”를 기재합니다. - 재발급, 정정발급 뒤 괄호 안에는 구(舊)신청번호를 기재합니다. ㅇ 재발급의 경우 신청사유란의 “재발급”에 “분실”, “도난”, “훼손”, “기타” 중에 해당하는 것에 “√”를 기재합니다. - “기타”의 경우 괄호 안에 재발급 사유를 간략히 기재합니다. ㅇ 정정발급의 경우 신청사유란에 정정 사유를 간략히 기재합니다.	ㅇ 신규발급의 경우 신규발급 [√] 재 발 급 [ ] 정정발급 [ ] 소급발급 [ ] ㅇ 연결원산지증명서의 경우 (연결원산지증명서) [√] ㅇ 분실의 경우 분실 [√] 도난 [ ] 훼손 [ ] 기타 [ ]
2.신청인	ㅇ "생산자", "수출자", "관세사" 또는 "기타" 중 해당하는 것에 “√”를 기재합니다. ㅇ 상호(대표자): 사업자등록증상의 상호와 대표자를 기재합니다. ㅇ 사업자등록번호: 사업자등록증상의 사업자등록번호를 기재합니다.	ㅇ 수출자가 신청하는 경우 생산자 [ ] 수출자 [√] 관세사 [ ] 기 타 [ ] ㅇ ○○물산(주) 홍○○ ㅇ 123-45-67890
3.원산지인증 수출자	ㅇ "비해당" 또는 "해당" 중 해당하는 것에 “√”를 기재합니다. ㅇ 해당하는 경우 원산지인증수출자 인증번호를 기재합니다. ㅇ 해당하지 않는 경우에는 기재하지 않습니다.	ㅇ 해당하는 경우 비해당 [ ] 해 당 [√] (인증번호: )
4.적용 자유 무역협정	ㅇ 수입국가와 체결된 자유무역협정의 명칭을 기재합니다.	ㅇ 한-아세안 FTA
5.수출자	ㅇ 상호(대표자): 사업자등록증상의 상호와 대표자를 기재합니다.	ㅇ ○○물산(주) 홍○○
	ㅇ 사업자등록번호: 사업자등록증상의 사업자등록번호를 기재합니다.	ㅇ 123-45-67890
	ㅇ 주소: 사업자등록증상의 사업장 주소를 기재합니다.	ㅇ □□시 ○○구 △△대로 123
	ㅇ 전화/전자우편주소: 발급신청 부서(담당자)의 전화번호 및 신청부서 공용(또는 담당자) 전자우편주소를 기재합니다.	ㅇ 02-123-4567/○○○@abcd.com
6.생산자	ㅇ 상호(대표자): 사업자등록증상의 상호와 대표자를 기재합니다.	ㅇ ○○상사(주) 김△△
	ㅇ 사업자등록번호: 사업자등록증상의 사업자등록번호를 기재합니다.	ㅇ 234-56-78910
	ㅇ 주소: 사업자등록증상의 사업장 주소를 기재합니다.	ㅇ □□시 ○○구 △△로
	ㅇ 전화/전자우편주소: 발급신청 부서(담당자)의 전화번호 및 신청부서 공용(또는 담당자) 전자우편주소를 기재합니다.	ㅇ 031-123-4567/○○○@bcde.com
7.수입자	ㅇ 상호: L/C(또는 계약서) 상의 신청자(applicant) 상호를 기재합니다.	ㅇ ○○ Corporation
	ㅇ 대표자: L/C(또는 계약서) 상의 신청자(applicant) 회사의 대표자를 기재합니다.	ㅇ John △△
	ㅇ 주소: L/C(또는 계약서) 상의 신청자(applicant) 주소를 기재합니다.	ㅇ 55 Newton Road #10 ○○ house
	ㅇ 전화번호: L/C(또는 계약서) 상의 신청자(applicant) 전화번호를 기재합니다.	ㅇ 65-1234-5678

		(4쪽 중 제4쪽)
8.수출물품 내역 및 원산지결정 기준 ※ 수출품목의 개수가 총 3개 이상인 경우에는 품목번호 (HS No.), 품명, 규격 및 금액은 기재를 생략할 수 있습니다.	ㅇ 수출신고번호(수리일): 수출신고필증상의 신고번호 및 신고수리일을 기재합니다.	ㅇ 010-10-16-12345678(2016/07/01)
	ㅇ 본선인도가격(FOB USD): 수출신고필증상의 총신고가격을 미화로 기재합니다.	ㅇ USD 12,000
	ㅇ 수출신고필증 란 번호: 수출신고필증상의 란 번호를 기재합니다. (란 번호/총 란 수)	ㅇ 총 5란 중 3란 품목의 경우: 3 / 5
	ㅇ 품목번호(HS No.): 품목번호 6단위를 기재합니다.	ㅇ 0304.31
	ㅇ 품명ㆍ규격: 수출신고필증상의 품명ㆍ규격을 기재합니다.	ㅇ Tilapias(Oreochromis spp.)
	ㅇ 금액(USD): 수출신고필증상의 해당 물품의 신고가격을 신고환율로 환산하여 미화로 기재합니다.	ㅇ USD 12,000
	ㅇ 원산지결정기준: 해당 수출물품의 원산지결정기준을 선택합니다.	ㅇ 세번변경 및 부가가치기준 등 두가지 이상의 원산지결정기준이 동시에 적용되는 경우
			원산지결정기준
			완전 생산	원산지재료로만 생산	세번 변경	부가 가치	결합기준	특정 공정	역외가공	기타
			[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[√]	[ ]	[ ]	[ ]
	ㅇ 부가가치비율 및 비율계산: 부가가치기준 적용품목에 한하여 기재합니다.	ㅇ 역내부가가치 50% 이상 기준인 경우 - 55% (USD10,000- USD4,500)/USD10,000
	ㅇ 「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」 제10조제1항제4호의 각 목에 따라 아래의 원산지소명서 대체서류를 제출하는 경우에는 다음에 해당하는 번호를 기재합니다. “①”: 「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」 제12조제4항에 따라 관세청장이 원산지확인서로 인정하여 고시하는 서류 “②”: 국내제조확인서 또는 국내제조포괄확인서 ㅇ「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」 제10조제1항제4호 각 목 외의 부분 단서에 따라 원산지인증수출자가 생산하여 원산지를 확인한 물품을 원산지인증수출자로부터 공급받아 수출자가 추가 가공 없이 수출하는 물품에 해당하여 원산지소명서의 제출을 생략하는 경우에는 “③”을 기재합니다.	ㅇ 원산지간이확인물품에 해당하여 원산지소명서 대신 국내제조확인서를 제출하는 경우: “②”를 기재
9.운송수단 /선(편)명	ㅇ "선박", "항공기" 또는 "기타" 중 해당하는 것에 “√”를 기재합니다. ㅇ 선명 또는 편명을 기재합니다.	ㅇ 선박 [√] 항공기 [ ] 기타 [ ] ㅇ KE 123
10.적재항 (출항일)	ㅇ 수출물품의 적재항(또는 적재예정항), 출항일(또는 출항예정일)을 기재합니다.	ㅇ 부산항(2016/07/01)
11.목적국 /항구	ㅇ 수출물품의 최종 목적국 및 항구를 기재합니다.	ㅇ 베트남/하노이항
12.포장종류 부호/개수	ㅇ 수출물품의 포장종류 부호와 포장개수를 기재합니다.	ㅇ CS/1,000
13.총중량	ㅇ 수출물품의 총중량을 기재합니다.	ㅇ 1,000Kg
14.송품장번호/발급일	ㅇ 송품장 번호와 발급일을 기재합니다.	ㅇ ABC123456/2016.07.01
15.원산지증명서 특례	ㅇ "제3국 송품장", "전시" 또는 "개성공업지구 생산물품" 중 해당하는 것에 “√”를 기재합니다.	제3국 송품장 [√] 전 시 [ ] 개성공업지구 생산물품 [ ]
※ 처리기간	1. 현지확인이 필요한 경우: 10일 이내 2. 현지확인이 필요하지 않은 경우: 3일 이내 처리기간 산정 시 토요일, 일요일, 공휴일, 대체공휴일 및 근로자의 날은 제외됩니다.