■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙[별지 제21호서식]
뉴질랜드와의 협정에 따른 원산지증명서의 서식							(앞쪽)
Origin Declaration Korea-New Zealand Free Trade Agreement
1. Exporter’s Name and Address: Telephone: Fax: E-Mail: Reference No.	2. Blanket Period: YYYY MM DD YYYY MM DD From: / / / To: / / /
3. Producer’s Name and Address: Telephone: Fax: E-Mail: Reference No.	4. Importer’s Name and Address: Telephone: Fax: E-Mail:
5. Description of good(s)	6. HS Tariff Classification #		7. Preference Criterion	8. Producer	9. Value Test	10. Country of origin
11. Observations:
I certify that: - The information in this document is true and accurate and I assume the responsibility for proving such representations. I understand that I am liable for any false statements or material omissions made on or in connection with this document. - I agree to maintain, and present upon request, documentation necessary to support this declaration, and to inform, in writing, all persons to whom the declaration was given of any changes that would affect the accuracy or validity of this declaration.
- The goods originate in the territory of one or both of the Parties and comply with the origin requirements specified for those goods in the Korea–New Zealand Free Trade Agreement. This declaration consists of ______ pages, including all attachments.
12. Authorized signature:		Company:
Name:		Title:
YYYY MM DD Date: / / /		Telephone: Fax:
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

※ 이 서식은 수출자 또는 생산자(이하 ‘작성자’)가 원산지신고서를 송품장 등에 기재방식이 아닌 신고서 방식으로 작성하고자 할 경우 사용할 수 있습니다. 작성자는 이 서식을 명료하게 빠짐없이 작성하여야 하며 협정관세의 적용을 신청할 때에 수입자가 갖추고 있어야 합니다. 이 서식은 영문으로 작성되어야 하며 타자로 치거나 인쇄체로 기재하여야 합니다. 작성을 위한 추가 공간이 필요한 경우 별지를 사용하십시오.

제1란에는 수출자의 법적 이름, 주소(도시 및 국가 포함), 전화번호, 팩스번호, 이메일 주소, 참조번호(선택사항)를 적습니다.

2. 제2란은 이 증명서가 제5란의 물품과 동일한 물품의 복수 선적에 적용될 경우 포괄증명기간(최대 12개월)을 적습니다. "FROM"은 증명서가 포괄증명물품에 적용 가능하게 되는 날이며(이 증명서의 서명일보다 앞설 수도 있습니다), "TO"는 포괄증명기간이 종료되는 날입니다. 이 증명서를 근거로 협정관세 적용의 신청이 이루어지는 물품의 수입은 두 날짜 사이에 이루어져야 합니다.

3. 제3란의 생산자가 한 명인 경우에는, 제1란에서 정의한 바와 같이, 그 생산자의 법적 이름과 주소(도시 및 국가 포함), 전화번호, 팩스번호, 이메일 주소 및 참조번호(선택사항)를 적습니다. 둘 이상의 생산자가 신고서에 포함되는 경우에는, "다수"로 기재하고 제5란의 물품과 상호 참조되는, 모든 생산자의 법적 이름, 주소(도시 및 국가 포함), 전화번호, 팩스번호, 이메일 주소 및 참조 번호(선택사항)를 포함하여 모든 생산자의 목록을 첨부합니다. 이러한 정보의 비밀 유지를 희망하는 경우, ‘AVAILABLE TO CUSTOMS UPON REQUEST’라고 기재할 수 있습니다.

4. 제4란에는 수입자의 법적 이름과 주소(도시 및 국가 포함), 전화번호, 팩스번호 및 이메일 주소를 적습니다.

5. 제5란에는 각 물품에 대한 상세한 품명을 적습니다. 품명은 송품장 및 HS(국제통일상품분류체계)상의 품명과 연계할 수 있도록 충분한 세부내역을 포함해야 합니다. 이 증명서가 물품의 단일 선적에 적용될 경우에는 각 물품의 수량, 측정단위(가능한 경우 일련번호를 포함한다) 및 상업 송품장에 표시된 송품장번호를 적습니다. 송품장 번호를 알 수 없는 경우 고유의 참조번호(배송주문번호, 구매주문번호 또는 물품을 식별하는 데 사용될 수 있는 번호 등)를 적습니다.

6. 제6란에는 제5란의 각 물품에 대한 HS 품목번호를 6단위까지 적습니다.

7. 제7란에는 제5란의 각 물품에 적용되는 원산지결정기준을 아래의 표에 따라 적습니다. 원산지결정기준은 뉴질랜드와의 협정(이하 "협정") 제3장(원산지규정 및 원산지절차) 및 부속서3-가(품목별원산지기준)에 규정되어 있습니다.

기재 문구	원산지결정기준
A	협정 제3.2조 가호에 따라 체약당사국의 영역에서 완전생산된 경우
B	협정 제3.2조 다호에 따라 체약당사국의 영역에서 전적으로 원산지재료로만 생산된 경우
C	협정 제3.2조 나호에 따라 체약당사국의 영역에서 전적으로 생산되고 품목별원산지기준을 충족하는 경우
D	체약당사국의 영역에서 전적으로 생산되지만 특정 비원산지 재료가 필요한 세번번경을 거치지 않아 품목별원산지기준을 충족하지 않는 경우
E	협정 부속서 3-나(한반도역외가공지역 위원회)에 근거하여 역외가공지역에서 생산된 경우

8. 제8란에는 제5란의 물품을 작성자가 생산한 경우 ‘YES’라고 적습니다. 작성자가 생산하지 아니한 경우 ‘NO’를 적고 그 옆에 아래의 표에 따라 (1), (2), (3) 중 해당하는 것을 적습니다.

기재 문구	원산지증명서 작성근거
(1)	물품이 원산지물품 자격을 갖추었는지에 대한 작성자의 인지
(2)	물품이 원산지물품 자격을 갖추었다는 생산자의 서면진술(원산지신고서를 제외한다)에 대한 작성자의 신뢰
(3)	생산자가 수출자에게 자발적으로 제공한 원산지신고서(해당 물품에 대하여 작성되고 서명)

9. 제9란에는 제5란의 물품이 역내부가가치 기준을 적용받는 경우에 한정하여, 협정 제3.4조의 공제법에 따라 계산된 경우 ‘BD’, 집적법에 따라 계산된 경우 ‘BU’를 적습니다.

10. 제10란에는 해당 물품의 원산지국가(‘KR’ 또는 ‘NZ’)를 기재합니다.

11. 제11란에는 제5란의 각 물품에 대해 사전심사, 품목분류 및 역내부가가치 등에 대한 판정를 받은 경우 이 증명서와 관련된 다른 참고사항이 있는 경우에 적습니다.(발급당국, 참조번호 및 발급날짜 포함)

12. 제12란에는 수출자가 작성, 서명하고 날짜를 적어야 합니다. 수출자의 사용을 위하여 생산자가 증명서를 작성하는 경우에는 생산자가 작성, 서명하고 날짜를 적어야 합니다. 이 란의 날짜는 이 증명서가 작성되고 서명된 날이어야 합니다.