■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호서식] <개정 2023. 6. 1.>
베트남과의 협정에 따른 원산지증명서의 서식							(앞쪽)
Original(Duplicate/Triplicate)
1. Goods Consigned from(Exporter’s business name, address, country)			Reference No. KOREA-VIETNAM FREE TRADE AGREEMENT PREFERENTIAL TARIFF CERTIFICATE OF ORIGIN (Combined Declaration and Certificate) FORM KV Issued in ______________ (country) See Notes Overleaf
2. Goods Consigned to(Consignee’s name, address, country)
3. Means of transport and route(as far as known) Departure date Vessel’s name/Aircraft etc. Port of Discharge			4. For Official Use □ Preferential Tariff Treatment Given Under Korea-Viet Nam Free Trade Agreement □ Preferential Tariff Treatment Not Given (Please state reason/s) ....................................................................................... Signature of Authorized Signatory of the Importing Country
5.Item number	6. Marks and numbers on packages	7. Number and type of packages, description of goods (including quantity where appropriate and HS code of the good in the importing country)		8. Origin Criterion (See Overleaf Notes)	9. Gross weight or other quantity and Value(FOB only when RVC criterion is used)	10. Number and date of Invoices
11. Declaration by the exporter The undersigned hereby declares that the above details and statement are correct, that all goods were produced in ......................................................... (Country) and that they comply with the origin requirements specified for these goods in the Korea-Viet Nam Free Trade Agreement for the goods exported to ......................................................... (Importing Country) ......................................................... Place and date, signature of authorized signatory				12. Certification It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by the exporter is correct. ......................................................... Place and date, signature and stamp of certifying authority
13. Remarks
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

※  이 서식은 영문으로 작성합니다.

1. 베트남과의 협정에 따른 원산지증명서의 서식은 다음 국가에 적용됩니다.

대한민국, 베트남사회주의공화국

2. 모든 물품은 각 해당 물품별로 베트남과의 협정에 따른 협정관세를 적용받기 위해서 다음 각 호의 요건을 충족하여야 합니다.

가. 협정관세 적용 대상 물품의 품명과 일치하여야 합니다.

나. 베트남과의 협정 제3.8조에 따른 직접운송요건을 충족하여야 합니다.

다. 베트남과의 협정 제3장의 원산지규정 및 절차를 준수하여야 합니다.

3. 제1란에는 수출자의 성명(상호), 주소, 수출국을 적습니다.

4. 제2란에는 수입자의 성명(상호), 주소, 수입국을 적습니다.

5. 제3란에는 물품을 운송하는 선박(항공기)의 출항일, 선박명(편명), 양륙항 등 운송수단 및 운송경로를 알고 있는 범위에서 적습니다.

6. 제4란에는 수입당사국의 세관공무원이 해당 물품의 협정관세 적용여부를 "√" 표시한 후 서명합니다.

7. 제5란에는 품목번호가 다른 물품들은 같은 종류별로 구분하여 일련번호를 부여합니다.

8. 제6란에는 물품에 대한 표시 및 일련번호를 적습니다.

9. 제7란에는 포장개수·포장형태·품명·수량·품목번호 등을 적습니다.

가. 품명은 해당 물품을 검사하는 세관공무원이 확인할 수 있도록 상세하게 적고, 상표도 적습니다.

나. 품목번호(HS)는 수입당사국의 「통일상품명 및 부호체계에 관한 국제협약」에 따른 품목번호를 적습니다.

10. 제8란에는 수출자(제조자 및 생산자 포함)가 해당 물품에 대한 원산지결정기준을 아래 표에 정한 방법으로 적습니다.

제11란에 기재된 수출당사국의 생산 또는 제조환경	제8란 기입사항
가. 수출당사국의 영역에서 완전생산된 물품	"WO"
(c) 나. 품목별 원산지결정기준을 충족하는 물품 (1) 세번변경기준을 충족하는 물품 (2) 역내부가가치기준을 충족하는 물품 (3) 세번변경기준+역내부가가치기준 등 결합기준을 충족하는 물품 (4) 특정공정기준을 충족한 물품	"CTC" "RVC %"(예: RVC 45%) "CTH+RVC 40%" 등 "Specific Processes"
다. 원산지재료로만 전적으로 수출당사국의 영역에서 생산된 물품	"PE"
라. 베트남과의 협정 제3.5조를 충족하는 물품(개성공업지구 생산물품)	"Article 3.5"

11. 제9란에는 해당 물품의 총중량을 기재하고 물품의 원산지결정기준으로 역내부가가치기준이 사용된 경우로 한정하여 FOB가격까지 적습니다.

12. 제10란에는 송장의 일련번호 및 발급일자를 적습니다.

13. 제11란에는 수출자(제조자 및 생산자 포함)가 원산지, 수입국, 신청일자, 장소를 적은 후 서명합니다.

14. 제12란에는 원산지증명서 발급담당자가 원산지증명서의 발급일자 및 발급장소를 적고, 서명한 후 발급기관 인장을 날인합니다.

15. 제13란에는 필요 시 그 밖의 비고사항들을 적습니다. 특히, 체약당사국이 아닌 비당사국에서 송장이 발급된 경우 반드시 "비당사국송장(Non-Party Invoicing)"이라 적고 송장을 발행한 회사의 상호 및 국가명을 기재하여야 합니다.