■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호의2서식] <신설 2019. 2. 8.> [시행일:2021. 3. 1.] 파나마공화국에 해당하는 부분
중미 공화국들과의 협정에 따른 원산지증명서의 서식
							(앞쪽)
FREE TRADE AGREEMENT BETWEEN THE REPUBLIC OF KOREA AND THE REPUBLICS OF CENTRAL AMERICA
1. Exporter’s Name and Address: Telephone: Fax (optional): E-Mail:	2. Blanket Period: YYYY MM DD YYYY MM DD From: / / / To: / / /
3. Producer’s Name and Address: Telephone: E-Mail:	4. Importer’s Name and Address: Telephone: Fax (optional): E-Mail:
5. Description of Good(s)	6. HS Tariff Classification#		7. Origin Criterion	8. Producer	9. RVC	10. Country of Origin
11. Remarks:
I certify that: - The information in this document is true and accurate and I assume the responsibility for proving such representations. I understand that I am liable for any false statements or material omissions made on or in connection with this document. - I agree to maintain, and present upon request, documentation necessary to support this Certificate, and to inform, in writing, all persons to whom the Certificate was given of any changes that would affect the accuracy or validity of this Certificate. - The goods originate in the territory of one Party and comply with the origin requirements specified for those goods in the Free Trade Agreement between the Republic of Korea and the Republics of Central America. This Certificate consists of pages, including all attachments.
12. Authorized signature:		Company:
Name:		Title:
YYYY MM DD Date: / / /		Telephone: Fax(optional):
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

제1란: 수출자의 법적 이름, 주소(도시 및 국가를 포함한다), 전화번호, 팩스번호(선택) 및 이메일 주소를 적습니다.

제2란: 이 증명서가 제5란의 물품과 동일한 물품의 복수 선적에 적용될 경우 1년을 넘지 않는 포괄증명기간을 적습니다. "FROM"은 증명서가 포괄증명물품에 적용 가능하게 되는 날이며(이 증명서가 서명된 날보다 빠를 수 있습니다), "TO"는 포괄증명기간이 종료되는 날입니다. 이 증명서를 근거로 협정관세 적용의 신청이 이루어지는 물품의 선적은 두 날짜 사이에 이루어져야 합니다.

제3란: 생산자의 법적 이름, 주소(도시 및 국가를 포함한다), 전화번호 및 이메일 주소를 적습니다. 둘 이상의 생산자가 증명서에 포함되는 경우에는 "VARIOUS"로 적고, 제5란의 증명물품과 관련된 모든 생산자의 법적 이름, 주소(도시 및 국가를 포함한다), 전화번호 및 이메일 주소가 적힌 생산자 목록을 첨부합니다. 수출자가 생산자에 대한 정보를 비밀로 유지하기를 원하는 경우에는 "AVAILABLE TO CUSTOMS UPON REQUEST"로 적습니다.

제4란: 수입자의 법적 이름, 주소(도시 및 국가를 포함한다), 전화번호, 팩스번호(선택) 및 이메일 주소를 적습니다.

제5란: 각 물품에 대한 상세한 품명을 적습니다. 품명은 송품장 및 HS(통일상품명 및 부호체계)상의 품명과 연계할 수 있도록 충분한 세부사항을 포함해야 합니다. 이 증명서가 물품의 단일 선적에 적용될 경우에는 상업송장에 기재된 송장번호를 적고, 이를 알 수 없는 경우 배송주문번호, 구매주문번호 또는 물품을 식별하는 데 사용할 수 있는 번호 등을 적습니다. 다만, 그 물품에 대하여 수출 당사국의 영역 밖에 소재하는 인에 의하여 송장이 발부된 경우, 이전 정보의 포함은 선택사항입니다.

제6란: 제5란의 각 물품에 대하여 통일상품명 및 부호체계(HS) 세번 6단위까지 적습니다.

제7란: 제5란에 기술된 각 물품에 대하여 아래 기준(A부터 D까지) 중 어떤 기준이 적용되는지를 적습니다(택일한다). 원산지 규정은 제3장(원산지 규정 및 원산지 절차)과 부속서 3-가(품목별 원산지 규정)에 규정되어 있습니다.

기재문구	원산지 기준
A	협정 제3.1조에 언급된 바와 같이 한쪽 당사국의 영역에서 "완전하게 획득되거나 전적으로 생산된" 경우
B	협정 제3.1조에 언급된 바와 같이 전적으로 원산지 재료로만 한쪽 당사국의 영역에서 생산된 경우
C	협정 제3.1조에 언급된 바와 같이 전적으로 한쪽 당사국의 영역에서 생산되고, 부속서 3-가(품목별 원산지 규정)에 규정된 세부 원산지 규정을 충족하는 경우
D	협정 제3.15조(역외가공)의 적용을 받는 경우

제8란: 제5란의 각 물품에 대하여 본인이 생산자인 경우 "YES"를 적습니다. 본인이 생산자가 아닌 경우, "NO"를 적고 이 증명서의 작성 근거를 아래 표에 따라 적습니다.

기재문구	증명서 작성 근거
(1)	물품이 원산지 물품 자격을 갖추었는지에 대한 본인의 인지
(2)	물품이 원산지 물품 자격을 갖추었다는 생산자의 서면 진술(원산지증명서는 제외한다)에 대한 본인의 신뢰
(3)	생산자가 수출자에게 자발적으로 제공한, 그 물품을 위해 작성되고 서명된 원산지증명서

제9란: 제5란의 각 물품에 대한 원산지결정기준으로 역내부가가치포함비율 기준이 적용되는 경우에 역내부가가치포함비율이 공제법에 의해 계산되었다면 "BD", 집적법에 의해 계산되었다면 "BU"를 적습니다. [참조: 협정 제3.3조(역내가치포함비율(RVC))]

제10란: 모든 원산지 물품에 대하여 원산지 국가의 이름을 적습니다: 한국(KR), 코스타리카(CR), 엘살바도르(SV), 온두라스(HN), 니카라과(NI), 파나마(PA).

제11란: 제5란의 각 물품에 대한 품목분류 또는 재료가치에 대한 사전심사 또는 심사를 받은 경우 등 이 증명서에 관하여 추가 사항이 있는 경우에 발급 당국, 참조 번호 및 발급 날짜를 적습니다. 또한, 제3.6조(누적), 제3.7조(최소허용수준), 제3.8조(대체가능 상품 또는 재료) 또는 제3.9조(세트)가 적용되는 경우, 또는 그 물품에 대하여 제3국에서 송장이 발부된 경우, 이 란에 기재할 수 있습니다.

제12란: 수출자 또는 생산자가 작성, 서명하고, 날짜를 적어야 합니다. 날짜는 이 증명서가 작성되고 서명된 날이어야 합니다.

참조: 이 작성방법은 원산지 증명서를 작성하기 위한 참고용으로만 사용되므로, 뒤쪽에 기재되거나 인쇄될 필요는 없습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]