[별지 제24호의3서식] <신설 2021. 12. 31.>
인도네시아와의 협정에 따른 원산지증명서의 서식
							(앞쪽)
Certificate of Origin
ORIGINAL (Duplicate/Triplicate)
1. Exporter’s name and address:			Reference No.: KOREA-INDONESIA COMPREHENSIVE ECONOMIC PARTNERSHIP AGREEMENT CERTIFICATE OF ORIGIN (Combined Declaration and Certificate) FORM KI-CEPA Issued in ___________ (Country) (see Overleaf Notes)
2. Importer’s name and address:
3. Means of transport and route (as far as known): Departure Date: Vessel/Flight/Train/Vehicle No.: Port of loading: Port of discharge:			4. Remarks:
5. Item number	6. Description of goods(including number and type of package, and quantity)	7. HS code (Six digit code)	8. Origin criterion		9. Gross weight or other measurements and FOB Value (only when RVC/QVC criterion is used)	10. Number and date of invoice
11. Declaration by the exporter: The undersigned hereby declares that the above details and statement are correct, that all the goods were produced in …………………………………….. (Country) and that they comply with the origin requirements specified in the Korea-Indonesia Comprehensive Economic Partnership Agreement for the goods exported to …………………………………….. (Importing Country) …………………………………….. (Place and date, signature of authorized signatory)				12. Certification: It is hereby certified that the information herein is correct and that the goods described comply with the origin requirements specified in the Korea-Indonesia Comprehensive Economic Partnership Agreement. …………………………………….. (Place and date, signature and stamp of issuing body)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

※  참조번호 : 발급 기관이 부여한 원산지 증명서의 일련번호

제1란 “수출자의 성명 및 주소”에는 수출자의 법적 이름과 주소(국가를 포함한다)를 적습니다.

제2란 “수입자의 성명 및 주소”에는 수입자의 법적 이름과 주소(국가를 포함한다)를 적습니다.

제3란 “운송수단 및 경로”에는 운송수단 및 경로, 출발일, 운송수단의 편명, 선적항 및 하역항을 적습니다.

제4란 “비고”에는 추가적인 정보를 기재할 수 있습니다. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 아래 표에서 정한 방법으로 적습니다.

조건	기재 문구
비당사국에서 송장이 발급된 경우	“NON-PARTY INVOICING”및 송장을 발급한 회사의 성명(상호)와 국가를 적습니다.
원산지증명서가 소급 발급된 경우	“ISSUED RETROACTIVELY”
인증된 진본의 경우	“CERTIFIED TRUE COPY”

제5란 “물품번호”에는 물품의 일련번호를 적습니다.

제6란 “상품명”에는 각 상품의 품명과 포장의 수량, 종류, 번호를 적습니다. 품명은 그 상품을 검사하는 세관 공무원이 상품을 식별하고 송장의 품명과 연계할 수 있도록 자세히 적어야 합니다. 상품이 포장되지 않은 경우“IN BULK”라고 적습니다.

제7란  “품목번호”에는 제6란에 기재된 각 물품에 대한 수입당사국의 HS 품목번호를 6단위까지 적습니다.

제8란 “원산지 기준”에는 수출자가 상품이 특혜관세대우를 위한 자격을 갖추었다는 주장의 근거가 되는 원산지 기준을 아래 표에서 정한 방법으로 적습니다.

원산지 기준	기재 문구
가. 전적으로 수출 당사국의 영역에서 완전하게 획득되거나 생산된 상품	“WO”
나. 제3장(원산지 규정 및 원산지 절차)에 부합하는 원산지 재료로만 전적으로 수출 당사국의 영역에서 생산된 상품	“PE”
다. 품목별원산지규정을 충족하는 상품 - 세번변경 - 역내가치포함비율/인정가치포함비율(RVC/QVC) - 세번변경 또는 역내가치포함비율/인정가치포함비율(RVC/QVC) - 그 밖의 사항	“CC”/“CTH”/“CTSH” “RVC / QVC40” “CC”/“CTH”/“CTSH” 또는 “RVC/QVC40” “CC ex” / “CTH ex” / “CTSH ex” 또는 “RVC/QVC40”
라. 제3.5조(특정상품의 취급)를 충족하는 상품	“Article 3.5”

상품이 역내가치포함비율/인정가치포함비율(RVC/QVC)의 적용대상이 되는 경우, 역내가치포함비율/인정가치포함비율(RVC/QVC)이 공제법에 따라 계산된 경우에는 “BD”를, 집적법에 따라 계산된 경우에는 “BU”를 적습니다.

제9란 “총중량 또는 그 밖의 치수 및 본선인도가격(FOB)”에는 킬로그램으로 표시된 총중량을 기재하고 물품의 원산지결정기준으로 역내가치포함비율/인정가치포함비율(RVC/QVC)이 사용된 경우에 한정하여 FOB가격까지 적습니다. 관례적인 경우 정확한 수량을 표시하는 그 밖의 측정 단위(예: 부피)를 적을 수 있습니다.

제10란 “송장 번호 및 날짜”에는 송장 번호와 날짜를 적습니다. 비당사국 운영인이 상품에 대한 송장을 발급하여 상업용 송장의 번호 및 날짜를 알 수 없는 경우, 수출국에서 발급된 상업용 송장 원본의 번호 및 날짜를 적습니다.

제11란 “수출자 신고”에는 수출자 또는 생산자가 작성 및 서명하고, 날짜를 적습니다.

제12란  제12란 “증명”에는 원산지증명서의 발급 권한이 있는 당국 또는 발급기관의 발급담당자가 작성, 서명, 날짜를 기재하고 발급 기관 인장을 날인합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]