■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호의10서식] <신설 2022. 7. 5.>
캄보디아와의 협정(제3.17조)에 따른 원산지증명서의 서식
							(앞쪽)
Declaration of Origin Korea-Cambodia Free Trade Agreement
1. Exporter’s Name and Address: Telephone: Fax: E-Mail: Approved exporter authorization code: Reference No.:
2. Producer’s Name and Address (if known): Telephone: Fax: E-Mail:
3. Importer’s or Consignee’s Name and Address: Telephone: Fax: E-Mail:
4. Description of Goods (including invoice number, quantity)	5. HS Tariff Classification #	6. Origin Criterion		7. Producer	8. FOB value only when the RVC criterion is used	9. Country of Origin
10. Observations/Findings:
I certify that: - The information in this document is true and accurate, and I assume the responsibility for proving such representations. I understand that I am liable for any false statements or material omissions made on or in connection with this document. - I agree to maintain, and present upon request, documentation necessary to support this declaration, and to inform, in writing, all persons to whom the declaration was given of any changes that would affect the accuracy or validity of this Declaration. - The goods originate in the territory of the exporting Party and comply with the origin requirements specified for those goods in the Korea-Cambodia Free Trade Agreement. This Declaration consists of ______ pages, including all attachments.
11. Authorized signature:			Company:
Name:			Title:
YYYY MM DD Date: / / /			Telephone: Fax :
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

※  이 서식은 수출당사국의 원산지인증수출자가 캄보디아와의 협정 제3.17조에 따라 원산지증명서를 작성할 때 사용됩니다. 작성자는 이 서식을 영문으로 명료하게 빠짐없이 작성하여야 하며 타자로 치거나 수기로 기재할 수 있습니다. 작성을 위한 추가 공간이 필요한 경우에는 별지를 사용하십시오.

1. 제1란에는 수출자의 법적 이름, 주소(도시 및 국가 포함), 전화번호, 팩스번호, 이메일 주소, 인증수출자 인증번호, 원산지증명서의 고유한 참조번호를 적습니다.

2. 제2란의 생산자가 한 명인 경우에는, 그 생산자의 법적 이름과 주소(도시 및 국가 포함), 전화번호, 팩스번호 및 이메일 주소를 적습니다. 둘 이상의 생산자가 증명서에 포함되는 경우에는, “VARIOUS”로 기재하고, 제4란의 물품과 상호 참조되는, 모든 생산자의 법적 이름, 주소(도시 및 국가 포함), 전화번호, 팩스번호, 이메일 주소를 포함하여 모든 생산자의 목록을 첨부합니다. 제공된 정보가 비밀인 경우, “AVAILABLE TO CUSTOMS UPON REQUEST”라는 문구를 기재합니다.

3. 제3란에는 수입자의 법적 이름, 주소(도시 및 국가 포함), 전화번호, 팩스번호 및 이메일 주소를 적습니다.

4. 제4란에는 각 물품에 대한 상세한 품명을 적습니다. 품명은 송품장 및 HS(국제통일상품분류체계)상의 품명과 연계할 수 있도록 충분한 세부내역을 포함해야 합니다. 물품의 수량을 포함하여 상업 송장에 기재된 송장 번호를 적습니다. 원산지인증수출자는 수출당사국의 권한있는 당국으로부터 인증받은 품목에 대해서만 원산지증명서를 작성할 수 있습니다.

5. 제5란에는 제4란의 각 물품에 대한 HS 품목번호를 6단위까지 적습니다.

6. 제6란에는 제4란의 각 물품에 적용되는 원산지결정기준을 아래의 표에 따라 적습니다. 원산지결정기준은 캄보디아와의 협정(이하 "협정") 제3장(원산지 규정) 및 부속서 3-가(품목별 원산지 규정)에 규정되어 있습니다.

가. 협정 제3.3조에 규정·정의된 수출 당사국의 영역에서 완전하게 획득되거나 생산된 물품	“WO”
나. 원산지 재료로만 수출 당사국의 영역에서 생산된 물품	“PE”
다. 품목별 원산지 규정을 충족하는 물품
- 세번변경기준을 충족하는 물품	“CTC”
- 일정 역내가치포함비율을 충족하는 물품 (예: 역내가치포함비율이 45% 이상인 물품)	“RVC %” (예: “RVC 45%”)
- 세번변경기준과 역내가치포함비율을 동시에 충족하는 물품	“CTH + RVC %”
- 특정 공정을 수행한 물품	“Specific Processes”
라. 협정 제3.5조를 충족하는 물품(개성공업지구에서 생산된 물품)	“Article 3.5”

7. 제7란에는 수출자가 제4란의 물품의 생산자인 경우 “YES”라고 적습니다. 수출자가 그 물품의 생산자가 아닌 경우, “NO”를 적고 그 옆에 아래의 표에 따라 (1), (2) 중 해당하는 것을 적습니다.

기재 문구	원산지증명서 작성근거
(1)	해당 물품이 원산지물품 자격을 갖추었는지에 대한 수출자의 완전한 인지
(2)	해당 물품이 원산지물품 자격을 갖추었다는 생산자의 서면 확인에 대한 수출자의 신뢰

8. 제8란에는 물품의 원산지 결정 시 역내가치포함비율 기준이 사용된 경우로 한정하여 본선인도가격(FOB가격)을 적습니다.

9. 제9란에는 해당 물품의 원산지국가를 기재합니다: 한국(KR), 캄보디아(CA)

10. 제10란에는 제4란의 각 물품에 대해 품목분류 및 역내부가가치 등에 대한 사전심사, 판정을 받은 경우 이 증명서와 관련된 다른 참고사항이 있는 경우에 적습니다.(발급당국, 참조번호 및 발급날짜 포함)

11. 제11란에는 수출자가 작성, 서명하고 날짜를 적어야 합니다. 이 란의 날짜는 이 증명서가 작성되고 서명된 날이어야 합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]