■ 저작권법 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <신설 2020. 5. 27.>
보상금 결정 신청서
(앞쪽)
접수번호			접수일자		처리기간	2개월 이내
저작물을 이용한 문화시설
저작물의 제호(제목)		([ ] 여러 건 신청: 총 건)
저작물의 종류
저작물의 형태		□ 책 □ 인쇄물 □ 사진 □ CD □ DVD □ USB □ Tape □ 비디오테이프 □ 기타 ( )
신 청 사 유		※‘당사자 협의 결렬’ 등 해당 사유를 기재합니다.
보상 요청금액		일금 원 (\ )
보상금액 산정근거
신청인		성명(법인명) ※ 신청인이 문화시설인 경우 문화시설의 명칭을 기재합니다.		생년월일(법인등록번호) ※ 신청인이 문화시설인 경우 기재하지 않습니다.
		주소		전화번호
대리인		성명(법인명)		생년월일(법인등록번호)
		주소		전화번호
「저작권법」 제35조의4제4항, 같은 법 시행령 제16조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의4에 따라 위와 같이 보상금 결정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국저작권위원회 귀중
첨부서류	1. 해당 저작물을 문화시설이 이용하였음을 증명하는 서류 2. 「저작권법」 제35조의4제3항에 따라 저작재산권자와 문화시설이 보상금에 관하여 협의한 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

									(뒤쪽)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	의견 수렴	□	보상금 결정		□	보상금 결정서 발급
신 청 인		처 리 기 관 (한국저작권 위원회)		처 리 기 관 (한국저작권위원회)		처 리 기 관 (한국저작권위원회)		처 리 기 관 (한국저작권위원회)			처 리 기 관 (한국저작권위원회)