■ 저작권법 시행규칙 [별지 제2호의2서식] <신설 2020. 5. 27.>
보상금 청구서
(앞쪽)
접수번호			접수일자			처리기간	2개월 이내
보상금 청구인		성명(법인명)			생년월일(법인등록번호)
		주소			전화번호(휴대전화번호)
대리인		성명(법인명)			생년월일(법인등록번호)
		주소			전화번호(휴대전화번호)
이용 저작물 정보		저작물의 제호(제목)		※ 보상금을 청구하려는 저작물이 대량일 경우 뒤쪽을 사용합니다.
		저작물의 종류		※ 보상금을 청구하려는 저작물이 대량일 경우 뒤쪽을 사용합니다.
보상금 수령 계좌		은행명			계좌번호
「저작권법 시행령」 제23조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조의2에 따라 위 저작물 이용에 대한 보상금을 청구합니다. 년 월 일 보상금 청구인 성명 (서명) 대리인 성명 (서명) 한국저작권위원회 귀중
첨부자료	1. 「저작권법 시행령」제23조의2제1항 각 호에 따른 자료 * 「저작권법 시행령」 제23조의2제1항 각 호의 자료는 다음과 같습니다. 가. 자신이 그 저작물의 권리자로 표시된 저작권 등의 등록증 사본 또는 그에 상당하는 자료 나. 자신의 성명이나 명칭 또는 예명ㆍ아호ㆍ약칭 등으로서 널리 알려진 것이 표시되어 있는 저작물의 사본 또는 그에 상당하는 자료 2. 본인임을 확인할 수 있는 자료 3. 대리인임을 증명하는 자료(대리인이 청구하는 경우만 해당합니다)

(뒤쪽)
No	저작물의 제호(제목)					저작물의 종류
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
처리절차
청구서 작성		□	접 수	□	검 토		□	결 재	□	보상금 지급
청구인			처 리 기 관 (한국저작권위원회)		처 리 기 관 (한국저작권위원회)			처 리 기 관 (한국저작권위원회)		처 리 기 관 (한국저작권위원회)