[별지 제44호의4서식] <신설 2011.12.2> (앞쪽)
정보 제공서
정보 제공 여부	□ 명령을 받은 정보의 전부 제공 □ 명령을 받은 정보의 일부 제공 □ 명령을 받은 정보의 전부 제공 불가
복제ㆍ전송자의 정보 ※ 대량일 경우 뒤쪽 사용	성 명
	주 소
	전화번호 (휴대전화번호)
	전자우편주소
복제ㆍ전송자의 정보를 (전부 또는 일부) 제공하지 못하는 경우에는 그 사유	※ 대량일 경우 뒤쪽 사용
「저작권법」 제103조의3제3항 및 같은 법 시행령 제44조의4제3항에 따라 위와 같이 정보 제공서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 문화체육관광부장관 귀하
210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
No	복제ㆍ전송자	복제ㆍ전송자의 정보	복제ㆍ전송자의 정보를 (전부 또는 일부) 제공하지 못하는 경우에는 그 사유
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210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))