[별지 제53호서식] <개정 2026. 5. 7.>
제 호 불법복제물 등 수거확인증
소유자 ㆍ 점유자	성 명			생 년 월 일 (외국인등록번호)
	전화번호			전자우편 주소
	주 소
상 호(법인명)					전 화 번 호
주 소
수거품명 및 수량 ※ 필요시 별지 사용 가능			불법복제물명			수량(개, 부, 대)
			1.
			2.
			3.
			4.
			5.
수거사유
수거일시			년 월 일( 요일), 시 분
수거장소
피수거자		성 명		소유자ㆍ점유자 와의 관계
「저작권법」 제133조 및 같은 법 시행령 제69조에 따라 위와 같이 수거하였음을 확인합니다. 년 월 일 수거자 소 속 : 성 명 : (서명 또는 인) 연락처 :
210mm×297mm(신문용지60g/㎡(재활용품))