■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2025. 3. 20.>
[ ] 어린이집의 원장	자격증	[ ] 발급	신청서
[ ] 보육교사	[ ] 재발급
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	14일
신청인	성명	주민등록번호	사진(3cm×4cm)
주소
전화번호(휴대전화)	전자우편
자격 종류	어린이집 원장 [ ] 일반 [ ] 40명 미만 [ ] 가정 [ ] 영아 전담 [ ] 장애아 전문
보육교사 [ ] 1급 [ ] 2급 [ ] 3급
※ 학력, 근무경력 및 보수교육란은 발급 신청 시에만 작성합니다.
학력	부터	까지	최종학교명 (교육훈련시설명)	전공 또는 부전공 학과목	학위등록번호 (수료증번호)
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근무 경력	부터	까지	근무 어린이집 명칭	자격 구분(등급)	발령자
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보수 교육	부터	까지	교육훈련기관	교육훈련 내용(직무교육, 승급교육)
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재발급 신청사유(재발급 신청 시에만 작성합니다)
「영유아보육법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위와 같이 ( [ ］어린이집의 원장, [ ］보육교사) 자격증 (재)발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
	귀하

(뒤쪽)
첨부서류	발급 신청 시		공통 제출서류 가. 사진(6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신 반명함판) 1장 나. 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 건강검진 결과통보서 1부 2. 어린이집의 원장: 자격증 사본, 경력증명서, 졸업증명서, 성적증명서, 사전직무교육 수료증 등 자격을 증명할 수 있는 서류 3. 보육교사: 졸업증명서, 성적증명서, 보육실습확인서(1998년 3월 이후 졸업한 사람만 해당합니다), 교육훈련시설 수료증(해당하는 사람만 첨부합니다), 보수교육 수료증(승급자만 해당합니다), 경력증명서 등 자격을 증명할 수 있는 서류								수수료 10,000원
	재발급 신청 시		1. 자격증을 분실하거나 자격증이 훼손된 경우 가. 자격증(분실한 경우는 제외합니다) 나. 사진(6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신 반명함판) 1장 2. 성명이나 주민등록번호가 변경된 경우 가. 제1호 각 목의 서류 나. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 신청인의 기본증명서 1부(성명이 바뀐 경우만 해당합니다) 3. 「영유아보육법」 제48조제2항에 따른 기간이 지나 재발급을 신청하는 경우 가. 발급 신청 시란의 각 호의 서류 나. 자격증(분실한 경우는 제외합니다) 다. 자격취소의 원인이 된 사유가 소멸했음을 증명하는 서류
자격증업무 담당기관 확인사항	1. 주민등록표 초본(신청인의 주민등록번호가 변경되어 자격증 재발급을 신청하는 경우만 해당합니다) 2. 「영유아보육법」 제21조의2제2호 및 제3호에 따른 범죄 경력(자격증 발급을 신청하는 경우 또는 「영유아보육법」 제48조제2항에 따른 기간이 지나 재발급을 신청하는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 주민등록번호가 변경되어 자격증 재발급을 신청하는 경우 이 건 업무처리와 관련하여 자격증업무 담당기관이 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
성범죄 경력 조회 동의서
본인은 자격증 발급을 신청하는 경우 또는 「영유아보육법」 제48조제2항에 따른 기간이 지나 재발급을 신청하는 경우 이 건 업무처리와 관련하여 자격증업무 담당기관이 「영유아보육법」 제21조의2제2호 및 제3호의 결격사유에 해당하는지를 확인하기 위하여 범죄경력자료 등을 조회하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성		□		접수	□	자격 검정	□	자격증 제작	□	발급
신청인				처리기관: 자격증업무 담당기관