■ 위생용품 관리법 시행규칙 [별지 제16호서식]
제 호
수 거 (압 류) 증
기호	번호			실온	냉장		국산품	수입품
수거품(압류품) 제조업ㆍ위생물수건처리업 영업소의 명칭ㆍ소재지		성명				명칭 또는 상호
		소재지				전화번호
수거품(압류품) 수입업 영업소의 명칭ㆍ소재지		성명				명칭 또는 상호
		소재지				전화번호
		수입 국가명
수 거 품(압 류 품) 명
수 거 (압 류) 위생용품 종류
수 거 (압 류) 수 량
수 거 (압 류) 사 유
수 거 (압 류) 일 시		일 시 분
품목 제조연월일
유통기한
수 거 (압 류) 장 소
수 거 (압 류) 확인자		(서명 또는 인)
「위생용품 관리법」 제14조ㆍ제16조 및 같은 법 시행규칙 제21조제2항ㆍ제22조제1항에 따라 수거(압류) 하였음을 증명합니다.
년 월 일
수거자 (압류자)			소속: 성명:		(서명 또는 인)
			성명:		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]