■ 위생용품 관리법 시행규칙 [별지 제21호서식]

기관명

수신자

(경유)

제  목  행정처분 사항 보고

영업소 명칭 또는 상호

(업 종)

영    업

신고번호

대 표 자

(생년월일)

영 업 소

소 재 지

위반 내용

행정처분

내   용

처분기간

처분대상

품   목

발신명의	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]