■ 위생용품 관리법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2025. 6. 18.>
위생용품 증명서 발급 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 색상의 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간 3 일
신청업체 [ ] 수출업체 [ ] 제조업체	대표자	생년월일(외국인 등록번호)
업체명	전화번호(팩스번호)
소재지
담당자	전화번호(휴대전화번호)
구분	[ ] Certificate of Free Sale(자유판매증명서)
[ ] Certificate of Analysis(분석증명서)
Name of product(제품명)	Total Cost(금액 USD)
Type of product(유형)	Mass(질량)
Type & No. of Packages(포장형태 및 수량)
Date of manufacture or Lot No.(제조일 또는 제조단위번호)
Manufacturing process (제조방법)
Ingredients(원료명)
Manufacturer No.(영업신고번호)
Test results(검사결과)
Name & address of production establishment(제조회사명 및 주소)
Country of destination(도착국)
Name & address of consignor(수출업체명 및 주소)
Name & address of consignee(수입업체명 및 주소)
Remarks(비고)
「위생용품 관리법」 제28조의2 및 같은 법 시행규칙 제26조의2에 따라 위생용품의 증명서 발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
		신청인	(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음

(뒤쪽)
첨부서류
1. 영업신고증 사본 2. 품목제조보고서 사본(「위생용품 관리법 시행령」 제3조 각 호의 어느 하나에 해당하는 품목만 해당합니다) 3. 자가품질검사에 관한 기록 사본 4. 분석증명서 발급을 신청하는 경우에는 위생용품 시험ㆍ검사기관에서 작성한 위생용품 영문검사성적서[검사목적, 검사기관명, 제품명(검체명), 의뢰인, 제조업체명, 소재지, 제조번호, 제조일, 검사항목 및 검사결과 등이 포함된 것을 말합니다] 원본 - 다만, 「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제14조에 따른 실험실정보관리시스템을 통하여 담당 공무원이 해당 영문검사성적서 기재사항의 사실 여부를 확인할 수 있는 경우에는 사본을 제출할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		□	접수	□	서류검사	□	결재	□	증명서 발급
신청인	지방식품의약품안전청