■ 항공보안법 시행규칙 [별지 제4호의4서식] <신설 2018. 12. 21.>

항공보안장비 성능평가시험 결과서

시험기관

발급일

접수번호

발급번호

신청인

성명(대표자)

생년월일(법인등록번호)

상호(사업자 명칭)

사업장 소재지

(전화번호:                        )

시험

결과

장비 종류(모델명)

일련번호(S/N)

제작자

제조국가

시험수행일

발급 번호 제   호

시험 방법

시험 결과 합격 [    ], 불합격 [    ]

그 밖의 특기사항

「항공보안법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조의4제2항에 따라 항공보안장비 성능평가시험 결과를 통보합니다.

년         월         일

시험기관장	직인

인증기관장 귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]