■ 국내입양에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식]

입양대상아동 결정 확인서

* 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

2일

신청인

성명

■ 아동과의 관계

▸ 본인 [  ]

▸ 친생부모 [  ]

▸ 후견인 [  ]

▸ 양부모가 되려는 사람 [  ]

주민등록번호

주소

연락처

입양

대상

아동

성명

보호개시일(입양대상아동 결정일)

주민등록번호

보호조치를 결정한 지방자치단체의 장

주소

「국내입양에 관한 특별법」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 입양대상아동으로 결정했음을 확인합니다.

년          월          일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장

직인

첨부서류

신청인과 입양대상아동과의 관계를 증명하는 서류(신청인이 아동 본인이 아닌 경우만 해당합니다)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]