■ 국내입양에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식]

입양 절차 진행 등 통지서

*[  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

신청인

성명

■ 아동과의 관계

▸ 친생부 [  ]

▸ 친생모 [  ]

주소

대상

아동

(자녀)

성명

보호개시일(입양대상아동 결정일)

주민등록번호

보호조치를 결정한 지방자치단체의 장

주소

후견인

■ 후견인 유형: 지방자치단체의 장[  ]  법원이 정한 후견인[  ]  시설미성년후견인[  ]

위탁보호

■ 유형: 아동양육시설[  ]  아동일시보호시설[  ]  공동생활가정[  ]  위탁가정[  ]  기타[  ]

통지

회신방법

[  ] 우편

[  ] 전자우편(전자우편주소:                                  )

[  ] 문자메시지(연락처:                            )

[  ] 전화(연락처:                                  )

회신

내용

아동의 입양 절차 진행, 건강 및 복리 상태 등에 대하여 구체적으로 기재

「국내입양에 관한 특별법」 제14조제3항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 확인하여 회신합니다.

년          월          일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]