■ 국내입양에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식]
입양 동의․승낙서
* [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
양자가 될 아동			성명		주민등록번호
			등록기준지
			주소
동의자 (승낙자)		성명		주민등록번호
		주소		연락처		아동과의 관계
동의자 (승낙자)		성명		주민등록번호
		주소		연락처		아동과의 관계
「국내입양에 관한 특별법」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항, 「국제입양에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항제1호에 따라 본인은 위 아동의 입양에 동의ㆍ승낙합니다. 년 월 일 동의자(승낙자) (서명 또는 인) 동의자(승낙자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
「국내입양에 관한 특별법」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항, 「국제입양에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항제1호에 따라 본인은 입양에 승낙합니다. 년 월 일 양자가 될 아동 (서명 또는 인) ☞ 이 부분은 아동이 13세 이상인 경우에만 작성합니다.
※ 친생부모가 법정대리인으로서 이 서식에 따라 입양에 동의 또는 승낙한 경우에는 별지 제6호서식의 친생부모 입양동의서는 제출하지 않습니다. ■ 후견인이 동의ㆍ승낙하는 사유(후견인이 동의ㆍ승낙하는 경우에만 기재합니다) 1. 친생부모가 없는 경우[ ] 2. 친생부모가 친권 상실 또는 일시정지의 선고를 받은 경우[ ] 3. 친생부모가 친권의 일부 제한 선고를 받은 경우[ ] (구체적 사유를 기재: )
첨부서류	1. 친생부모 또는 후견인임을 증명하는 서류 2. 후견인이 동의ㆍ승낙하는 경우에는 그 사유를 증명하는 서류(후견인이 동의ㆍ승낙하는 경우에만 해당합니다)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]