■ 국내입양에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식]
입양 동의․승낙 철회서
아동	성명	주민등록번호
	등록기준지
	주소	연락처
동의자 (승낙자)	성명	주민등록번호
	주소	연락처	아동과의 관계 (아동 본인일 경우 ‘본인’기재)
철회사유
「국내입양에 관한 특별법」 제15조제4항 및 제16조제3항, 같은 법 시행규칙 제8조제3항 및 제9조제2항, 「국제입양에 관한 법률」 제8조, 같은 법 시행규칙 제3조제1항제3호에 따라 본인은 위 아동의 입양에 대한 동의(승낙)를 철회합니다. 년 월 일 동의(승낙) 철회자 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]