■ 국내입양에 관한 특별법 시행규칙[별지 제8호서식]
범죄경력조회 동의서
동의자	성명	한글			자국어(외국인의 경우)
		영문
	주민등록번호(외국인의 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)
	주소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 입양을 희망하는 사람으로서 「국내입양에 관한 특별법」 제18조제1항제3호, 같은 법 시행규칙 제11조제1항, 「국제입양에 관한 법률」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따른 범죄경력조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
경찰관서의 장			귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]