■ 국내입양에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제12호서식]

결연확인서

양부모가 되려는 사람

부

성명

생년월일(외국인의 경우 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)

주소

모

성명

생년월일(외국인의 경우 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)

주소

양자가 될

아동

성명

생년월일

등록기준지

주소

결연

심의일

년         월         일

「국내입양에 관한 특별법」 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 양부모가 되려는 사람과 양자가 될 아동에 대한 결연을 확인합니다.

년         월         일

보건복지부장관

직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]