■ 국내입양에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제13호서식]
입양아동 양육보조금 등 신청서	[ ] 양육수당 [ ] 의료비 [ ] 그 밖의 양육보조금
* 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	15일
신청인	성명	생년월일
주소
입양 아동	성명	생년월일
입양일	입양 당시 장애 유무(유[ ], 무[ ]) 질병 유무(유[ ], 무[ ])
양육 수당	신청금액	원(월 원)	지급 신청기간
. . . ~ . . .( 개월)
의료비	신청금액	의료보장 구분 (코드번호)
진료기간 . . . ~ . . .
진료기관	진료내용
총진료비	보험급여: 원	보험급여 중 본인부담금	원
비 급 여: 원
그 밖의 양육보조금	신청금액	원	신청내역
입금 계좌	은행명	예금주	계좌번호
「국내입양에 관한 특별법」 제32조제1항, 같은 법 시행령 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 양육수당, 의료비 또는 그 밖의 양육보조금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.	수수료
없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 공통 가. 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분증명서 나. 입양아동임을 증명하는 서류 2. 입양아동에게 장애 등이 있는 경우(｢국내입양에 관한 특별법 시행령｣ 제14조제3항의 경우만 해당합니다. - 장애아동 등임을 증명하는 서류(입양아동이 「장애인복지법」 제32조제1항에 따라 장애인으로 등록된 경우는 제출하지 않습니다) 3. ｢국내입양에 관한 특별법 시행령｣ 제14조제2항제2호에 따른 의료비를 신청하는 경우 - 입양아동의 진료ㆍ상담ㆍ재활 또는 치료에 관한 영수증 4. ｢국내입양에 관한 특별법 시행령｣ 제14조제2항제3호에 따른 그 밖의 양육보조금을 신청하는 경우 - 해당 양육보조금을 신청할 자격이 있음을 증명하는 서류
업무 담당자 확인 사항				입양아동의 「장애인복지법」 제32조제1항에 따른 장애인 등록 여부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 입양아동에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처리 절차
신청인						경유기관					처리기관
											특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
	신청서 작성											▶	접수
▲
											▼
							가정조사 및 사실 조회		◀				서류 검토 및 사실 확인
											▼
			발급									▶	지급 결정
											▼
													양육보조금 등 지급 결정 통지서 작성