■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2021. 6. 30.>
가정위탁보호 신청인 가정조사서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. (앞쪽)
신청인	부	성명		생년월일
		주소		전화번호(휴대전화번호)
	모	성명		생년월일
		주소		전화번호(휴대전화번호)
가족 관계	관계 [ ]동거		성명	생년월일	직업
	관계 [ ]동거		성명	생년월일	직업
	관계 [ ]동거		성명	생년월일	직업
	관계 [ ]동거		성명	생년월일	직업
가정위탁보호 동기(사회적 이타심, 가족체계 강화, 종교적 이념 실천 등)
가정환경(가족관계, 가족분위기, 물리적 양육환경 등 전반적 가정환경)
가구소득(아동을 양육하기에 적합한 소득수준)						충족	미충족
양육 및 교육환경(위탁아동의 종교의 자유 인정 여부 등)						충족	미충족
가정위탁보호자 나이(모두 25세 이상, 위탁아동과의 나이 차이가 60세 미만)						충족	미충족

(뒤쪽)
자녀 수(자녀가 없거나 자녀의 수가 4명(위탁아동 포함) 이내, 단 18세이상 자녀 제외)					충족	미충족
가구원 전력(가구원의 성범죄․가정폭력․아동학대․마약․알코올․약물중독․정신질환 전력 여부)					충족	미충족
전문가정위탁 기준 충족여부(전문가정위탁을 신청한 경우에만 해당) ※필요서류 별첨 ※별표 1 제1호에 따른 전문가정위탁의 기준 중 해당 항목 별도 표기(예: 별표 1 제1호가목)					충족	미충족
특이사항
조사자 의견				충족			미충족
조사자 소속	직급(직위)	성명	(서명 또는 인)
「아동복지법 시행령」제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 가정위탁보호를 신청한 가정에 대한 조사 결과는 위와 같습니다.
년 월 일
시ㆍ도지사 또는 시ㆍ군ㆍ구청장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]