■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2021. 6. 30.>
아동카드
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.				(앞쪽)
보호의뢰 사유 (※중복 체크 가능)	[ ] 유기 [ ] 미혼부모ㆍ혼외자 [ ] 미아 [ ] 가출 [ ] 비행ㆍ부랑 [ ] 아동학대 [ ] 보호자 빈곤ㆍ실직 [ ] 보호자 사망 [ ] 보호자 질병 [ ] 보호자 수감 [ ] 부모 이혼 [ ] 기타
							발생 당시 사진
신원 확인 여부	[ ] 신원 확인 [ ] 신원 불명 * 신원 불명 시, 「실종아동등의 보호 및 지원에 관한 법률」 제6조제3항에 따른 신상카드 작성
	182 신고	[ ] 유 [ ] 무
아 동	성명				주민등록번호
	등록기준지				나이 세 ([ ]추정 [ ]확실)
	주소
	학교명 학교 학년			기타
	발생 일시			발생 장소
보호자	관계	성명			주민등록번호
	주소				전화번호(휴대전화번호)
	월수입 원		생활 수준 [ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자		주거 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세
가족관계	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)				직업
	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)				직업
	관계	성명		생년월일 년 월 일 ( 세)				직업
보호조치 사항	날짜	년 월 일
	보호조치 유형	[ ] 가정위탁 [ ] 아동복지시설 입소 [ ] 입양의뢰 [ ] 전문치료기관 또는 요양소 입원
	보호시설	명칭		주소

(뒤쪽)
가정환경 (성장 과정)
상담자 의견
지도ㆍ판정
금품 지급사항
			작성일	년 월 일
소속		직위	성명	(서명 또는 인)
297mm×210mm[백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)]