■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2021. 6. 30.>

아동 입원(입소) 의뢰서
입원 (입소) 의뢰 아동	성명		주민등록번호
	주소
보 호 시 설 (기관)	시설(기관) 명칭		시설(기관)의 장 성명
	소재지
입원(입소) 의뢰 사유
「아동복지법 시행령」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 위 아동을 귀 시설(기관)에 입원(입소) 의뢰합니다. 년 월 일 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장 □ 전문치료기관ㆍ요양소의 장 귀하