■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제7호서식]

일시 보호 의뢰서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

보호 의뢰 아동

성명

주민등록번호

주소

보호자

관계

성명

생년월일

직업

주소

전화번호(휴대전화번호)

관계

성명

생년월일

직업

주소

전화번호(휴대전화번호)

그 밖의 사항

「아동복지법 시행령」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위 아동에 대한 일시 보호를 의뢰합니다.

년        월        일

시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

수탁보호자 귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]