■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2021. 6. 30.>

가정위탁보호 확인서

위탁아동

성  명

주민등록번호

주  소

자택전화

가정위탁

보호자

부

성명

생년월일

주소

전화번호(휴대전화번호)

모

성명

생년월일

주소

전화번호(휴대전화번호)

위탁유형

[   ] 일반가정위탁      [   ] 전문가정위탁      [   ] 일시가정위탁

가정위탁보호

결정일

년       월       일

위탁아동과의 관계

[  ] 친인척 ([  ]친조부  [  ]친조모  [  ]외조부  [  ]외조모  [  ]조부모 외(관계:         ))

[  ] 친인척 외

* 친인척: 민법상 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척

발급용도

(유효기간: 발행일부터 1개월)

※ 본 확인서는 지정된 용도 외의 목적으로 사용할 수 없음.

위 아동은 「아동복지법」 제15조제1항제3호 또는 같은 조 제6항에 따라 가정위탁보호 대상 아동임을 확인합니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]