■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
아동 보호조치의 종료(퇴소) 신청서
접수번호		접수일				처리기간	심의 후 2일
신청인	성명	생년월일
주소
대상 아동	성명	주민등록번호
가정위탁 또는 입소 연월일	보호조치의 종료 또는 퇴소 예정 연월일
대상 시설	시설명	전화번호
주소(소재지)
퇴소 사유
「아동복지법 시행령」 제21조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의5제1항에 따라 위 아동에 대한 보호조치의 종료[ ] 또는 퇴소[ ]를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
처리절차
	신청서 작성		‣	신청서 접수		‣	심의		‣	결재		‣	통보
	신청인			시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구 (사례결정위원회)
210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]