■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의4서식] <개정 2021. 6. 30.>
아동 가정 복귀 신청서
접수번호		접수일				처리기간	심의 후 2일
신청인	성명	생년월일
주소
대상 아동	성명	주민등록번호
입소(가정위탁) 연월일	퇴소(가정 복귀) 예정 연월일
대상 시설	시설명	전화번호(휴대전화번호)
주소(소재지)
가정 복귀 사유
「아동복지법」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의5제3항에 따라 위 아동에 대한 가정 복귀를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	가정 복귀 사유를 증명하는 서류	수수료 없음
안내사항
아동이 아동학대행위자가 거주하는 가정으로 복귀하는 경우 아동학대행위자는 아동보호전문기관의 장이 제공하는 상담ㆍ교육ㆍ심리치료에 참여해야 합니다.
처리절차
	신청서 작성		‣	신청서 접수		‣	심의		‣	결재		‣	통보
	신청인			시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구 (사례결정위원회)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]