■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의5서식] <신설 2024. 7. 10.>

재보호조치 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

심의 후 2일

신청인

성명

주민등록번호

주소

연락처

※ 아래 대리인란은 대리인이 신청하는 경우에만 작성합니다.

대리인

성명

관계

주민등록번호

주소

연락처

보호이력

시설명 또는 위탁부모 성명

보호조치의 종료 또는 퇴소 연월일

주소(시설 또는 위탁가정 소재지)

보호구분

[ ] 아동양육시설  [ ] 공동생활가정  [ ] 아동일시보호시설

[ ] 아동보호치료시설 [ ] 가정위탁  [ ] 그 밖의 아동복지시설

재보호

사유

[ ] 대학 이하의 학교 재학ㆍ진학 준비  [ ] 직업 관련 교육ㆍ훈련  [ ] 장애ㆍ질병 등

[ ] 심리, 주거 또는 경제적 어려움 등  [ ] 지적 능력 등

「아동복지법 시행령」 제22조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조의2에 따라 재보호조치를 신청합니다.

년       월        일

신청인(대리인)

(서명 또는 인)

시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

대리인

제출서류

대리인임을 증명할 수 있는 서류

수수료

없  음

담당공무원

확인사항

주민등록등본 및 가족관계증명서(대리인 중 친족이 신청하는 경우만 해당합니다)

행정정보공동이용 동의서

대리인(친족일 경우만 해당)은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 않는 경우에는 대리인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

대리인(친족)

(서명 또는 인)

유의사항(대리인의 범위)

1. 친족(8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척 또는 배우자)

2. 아동복지전담공무원 등 관계 공무원

3. 그 밖에 재보호조치 신청 의사를 확인할 수 있는 아동복지시설의 장ㆍ종사자 및 위탁가정의 부모

처리절차

	신청서 작성	□	신청서 접수	□	심의	□	결재	□	통보
	신청인		처리기관: 시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(사례결정위원회)