■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2020. 9. 29.>
아동학대관련범죄 전력 조회 요청서(본인)
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	즉시
요청인 (대상자)	성명(외국인인 경우 영문명)
주민등록번호(외국인인 경우 외국인등록번호/국적)	면허번호(의료인인 경우에만 해당합니다)
운영예정 또는 취업(예정) 기관 정보	기관명	주소 (전화번호: )
조회용도 [ ] 운영하려는 자 [ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시: 보육교사, 의사, 간호사 등
「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 본인의 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 아동관련기관을 운영하려는 자: 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 증명하는 서류 1부 3. 취업자등: 아동관련기관의 취업자등임을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집·이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 아동관련기관을 운영하려는 자 서명 또는 인
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 증명하는 서류 및 아동관련기관의 취업자 등임을 증명하는 서류는 아동관련기관의 인·허가증 사본, 재직증명서 등을 말합니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		취업제한 해당여부 확인		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]