■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의8서식] <개정 2020. 9. 29.>

아동학대관련범죄 전력 조회 회신서(본인)

요청인

(대상자)

성명

(외국인인 경우 영문명)

주민등록번호

(외국인인 경우
외국인등록번호/
국적)

운영예정

또는

취업(예정)

기관 정보

기관명

주소

전화번호

취업제한 해당 여부

[   ] 취업제한대상자에 해당함

[   ] 취업제한대상자에 해당하지 않음

「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년       월       일

○ ○ ○ 경찰	서장 직인

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다.

2. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]