■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의11서식] <개정 2020. 9. 29.>

아동학대 전담의료기관 지정신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

20일

신청인

성명(대표자)

생년월일(법인등록번호)

법인명

전화번호

주소

기관 개요

명칭

시설 종류(종합병원급 여부)

소재지

기관장 성명

생년월일(남/여)

진료 과목

종사자

총          명(의사    명, 간호사    명, 그 밖의 인원    명)

「아동복지법」 제29조의7제1항 및 같은 법 시행령 제26조의10제1항에 따라 아동학대 전담의료기관의 지정을 위와 같이 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하

신청인

제출서류

1. 법인의 정관(법인인 경우만 해당합니다)

2. 법 제29조의7제1항에 따른 민간의료기관임을 증명하는 서류

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	지정서 작성		‣	발 급

신청인

보건복지부,

시·도 또는

시·군·구

보건복지부,

시·도 또는

시·군·구

보건복지부,

시·도 또는

시·군·구

보건복지부,

시·도 또는

시·군·구

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]