■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2014.9.29.>
아동보호구역 지정 신청서
접수번호		접수일					처리기간	14일
신청시설	시설명				시설의 장[도시공원 관리자(대표자)] 성명
	시설 소재지
	보호 아동 수 (명)				교사 수 (명)
	지정 신청 구역
「아동복지법」 제32조제1항, 같은 법 시행령 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조에 따라 위와 같이 아동보호구역 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
유치원 ㆍ 초등학교 ㆍ 특수학교 ㆍ 어린이집 ㆍ 도시공원 주변 약도
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]