■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제14호서식]
범죄경력 확인 요청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
요청인	성명		직위
기관명
주소	(전화번호: )
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주소
「아동복지법」 제33조제3항, 같은 법 시행령 제33조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 아동안전 보호인력 희망자에 대하여 범죄경력 확인을 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
요청인	(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
요청인 제출 서류	범죄경력 확인 대상자의 범죄경력 확인 동의서 1부	수수료 없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
요청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (범죄경력 유, 무)		▶	통보
요청인		경찰청장(지방경찰청장)		경찰청장(지방경찰청장)
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)