■ 영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.12.31.>
영화상영관 입장료에 대한 부과금수납내역서 ( 년 월분)
신고인	성명(대표자)				사업자등록번호 (생년월일)
	상호(법인명)
영화상영관(비상설상영장) 소재지					전화번호
<부과금 수납 내역>
구분		입장료 단가	부과금 단가	관람 인원		부과금 수납액
합계
「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률 시행령」 제9조의4제5항에 따라 위와 같이 영화상영관 입장료에 대한 부과금수납내역서를 제출합니다.
년 월 일
제출자				(서명 또는 인)
영화진흥위원회 귀중
유의사항
1. 영화상영관(스크린)별로 작성해야 합니다. 2. 입장료 단가가 구분되는 것을 모두 적어야 하며, 입장료 단가는 입장권 1장에 표기된 가액을 말합니다. 3. 부과금 단가는 입장료 단가(가액)의 100분의 3을 표기하되, 소수점 이하는 반올림하도록 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]