■ 영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2019. 10. 7.>

영화상영신고증명서

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신고번호

신고인

상호(법인명)

영업소 소재지

전화번호

성명(대표자)

생년월일

영화원 제목

(번역제목)

사용제목

영화 상영기간

상영장소

관람요금

영화상영

등급분류

결정사항

상영등급 분류번호

상영등급

원작자

(국적)

감독

(국적)

제작자

(국적)

영화의 종류

변경 신고사항

「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률」 제41조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 영화상영의 ([ ]신규·[ ]변경)신고를 하였음을 증명합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]