■ 영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호의6서식] <신설 2023. 3. 28.>

자체등급분류사업자 지정서

1. 지정번호 : 제        호

2. 법인명(사업자명) :

3. 대표자명 :

4. 사업자등록번호 :

5. 주된 사무소 소재지 :

6. 지정기간 :

「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률」 제50조의3, 같은 법 시행령 제23조의5제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조의2제5항에 따라 위와 같이 자체등급분류사업자로 지정합니다.

년      월      일

영상물등급위원회 위원	장 직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]